Останнім часом, влаштовуючись на роботу в якусь серйозну компанію, наші співгромадяни, крім інших бонусів, отримують і сплачений роботодавцем поліс добровільного медичного страхування (ДМС). З нього в разі захворювання відшкодовуються всі витрати на лікування або ж їх частина. Оформити такий поліс можна і за свої гроші. Як придбати такий поліс і навіщо це треба, нам розповіли директор центру особистих видів страхування СК «Allianz Україна» Микола Величко, андеррайтер з особистих видів страхування ПРАТ «Страхова компанія «ГРАВЕ УКРАЇНА» Юлія Монастирська і головний менеджер департаменту андеррайтингу і методології ПАТ «Страхова компанія «Універсальна» Андрій Гонтаренко.
Медстрахування: яким воно буває
Основні критерії, за якими розрізняються програми добровільного медичного страхування – це покриття, місце надання медичної допомоги та ліміти.
ПОКРИТТЯ. В ДМС є п’ять базових програм, які надають всі компанії:
амбулаторно-поліклінічна допомога;
стаціонарна допомога;
медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічної допомоги;
швидка/невідкладна допомога;
стоматологічна допомога.
«У кожної страхової компанії є свої «стаціонарні» продукти, – каже Юлія Монастирська, – але вони також готові розробити програми страхування, виходячи з побажань і потреб клієнта».
Крім перерахованих базових опцій, можливо і велика різноманітність додаткових. З останніх, за словами Миколи Величка, досить поширені вітамінопрофілактика та вакцинація від грипу. Крім цього, поліс можна додати:
покриття лікування критичних захворювань (діабет, онкологія, туберкульоз), виявлених вперше під час дії договору. За стандартного покриття ці захворювання відносяться до винятків;
профілактику зниження гостроти зору (актуально для тих, чиї обов’язки пов’язані з роботою за комп’ютером);
програми оздоровлення (басейн, спортклуби тощо);
профілактичний масаж;
лікування хронічних захворювань поза стадії загострення. За стандартного покриття це – виняток.
МІСЦЕ. До базового набору клінік можна віднести державні та відомчі медзаклади. За бажанням страхувальник може доповнити цей перелік приватними. Часто страхова пропонує свій список клінік-партнерів, до яких застрахований повинен звертатися в разі захворювання. Крім того, в залежності від програми застрахований може отримувати медичну допомогу тільки в своєму місті, або в будь-якому місці на території України.
ЛІМІТИ. Клієнту можуть бути запропоновані різні страхові суми, а в полісі будуть закладені різні ціни по обслуговуванню. Наприклад, одна СК пропонує програму по лікуванню в стаціонарі при страховій сумі 70 000 грн з повним покриттям медичних витрат і без обмежень за кількістю медикаментів, включаючи вперше виявлену онкологію; а друга таку ж програму по стаціонару обмежує страховою сумою, наприклад, в 7000 грн і обмежує витрати на ліки на суму 2000 грн на один страховий випадок і тільки у невідкладних ситуаціях. Всі пропоновані на ринку програми умовно поділяються на три основні групи: віп, з середньою вартістю продукту і бюджетні. Наприклад, в одній з компаній «соціальний» пакет, що включає базові опції, передбачає максимальну страхову суму 95 тис. грн, з франшизою при забезпеченні лікарськими засобами 20% (таку суму повинен сплатити сам клієнт) і лімітом по стоматологічної допомоги в 1000 грн. При цьому застрахована особа може звертатися тільки в державні або відомчі клініки. А пакет «преміум» передбачає виплати до 190 тис. грн без франшизи, зі стоматологічним» лімітом в 1500 грн, додаткової вакцинацією від грипу раз в рік і десятьма сеансами мануальної терапії або лікувального масажу. Зате і ціни різні: більш дешевий обійдеться в 3500 грн, а за більш дорогий доведеться викласти майже 8 тис. грн в рік.
Обмеження і можливості
Представник страховика просить потенційного клієнта заповнити заяву-декларацію, в якому потрібно відповісти на ряд питань про стан свого здоров’я. «Виходячи з відповідей, страховик може зробити істотну надбавку до страхового платежу (так, в одній з СК звичка палити або наявність більше одного хронічного захворювання автоматично здорожує страховку на 20%. – Авт.), – пояснює Юлія Монастирська. – Компанія може відмовитися прийняти людину на страхування, якщо він страждає від захворювання, яке може принести компанії істотний фінансовий ризик».
ОБОВ’ЯЗКОВА УМОВА. Одне з основних вимог, яка пред’являється до застрахованій – обов’язкове повідомлення СК про те, що настав страховий випадок. Після цього клієнт може скористатися послугами будь-якої клініки зі списку партнерів страхової компанії. Якщо ж клієнт хоче звернутися до свого лікаря, і потім подати документи на відшкодування витрат, то про це теж обов’язково потрібно повідомити СК, а потім зібрати всі потрібні документи, щоб підтвердити суму видатків для компенсації.
За словами Андрія Гонтаренко, клієнт, як правило, може розраховувати на досить якісне покриття при гострому захворюванні і загостренні хронічного захворювання. Якщо ж застрахована особа має намір лікувати хронічні захворювання, накопичені задовго до страхового періоду (а подібне відбувається постійно), то у страхової компанії можуть виникнути питання з відшкодуванням витрат.
ДОСТАВКА НА БУДИНОК. «Основна складова страхового поліса – це послуги, які надає страховик клієнту, організовуючи для нього медичну допомогу», – говорить Микола Величко. При нездужанні застрахованому потрібно лише зателефонувати в компанію, а далі всі зроблять за нього: знайдуть підходящого доктора, запишуть на прийом, подзвонять і скажуть час, коли слід підійти в лікувальний заклад. Те ж відбувається, коли лікар призначає застрахованому якісь аналізи, процедури або медикаменти. Людині більше не потрібно шукати, де все перераховане можна пройти/купити: СК сама знаходить найбільш підходящий варіант, а у випадку з медикаментами часто навіть організовує їх доставку на будинок.
Проблеми компаній і клієнтів
Словами героя популярної комедії, медичне страхування у нас – «справа нова, неосвоєне», тому і проблем з ним поки чимало. «Як не дивно, але всі питання по добровільному медичному страхуванню загальні і для страхових, і для клієнтів», – говорить Юлія Монастирська.
НАМАГАЮТЬСЯ ЗАЛІКУВАТИ. Іноді, знаючи, що застрахований пацієнт, медичний заклад намагається буквально «залікувати» хворого – йому призначають безліч аналізів, процедур, прописують цілі гори ліків. «Страхова компанія стикається з проблемами в частині взаємодії з деякими лікувально-профілактичними установами. Вони пов’язані з необґрунтованим призначенням додаткових досліджень, консультацій, медпрепаратів і процедур, – розповідає Микола Величко. – Якщо страхова компанія не втручається на цьому етапі, то і для застрахованого це стає проблемою. Мало хто захоче пити ліки і проходити неприємні процедури, якщо їх призначили для того, щоб клініка побільше заробила».
Навіть неякісне обслуговування в клініках або аптеках автоматично стає проблемою страхової компанії, оскільки клієнт переносить своє невдоволення роботою медиків на страховиків. Логіка його проста: він укладав договір з СК, гроші платив їй, в клініку звернувся з узгодженого з нею списку, значить, і попит за всі недоробки лікарів теж з неї. Тому страхові компанії кровно зацікавлені у підвищенні якості послуг клінік і аптек. Для цього їм часто доводиться буквально «не злазити» з своїх медичних партнерів, постійно проводячи з ними зустрічі і разом вирішуючи виникають під час спільної роботи проблеми.
БЕЗ КОШТОРИСУ. Ще одна проблема пов’язана з тим, що бюджетні медичні заклади міського та обласного підпорядкування часто не мають кошторису на свої послуги, тому страхова компанія просто не може офіційно оплатити лікування хворого. І це проблема державного рівня.
ВСЕ МОЖНА ВИРІШИТИ. За словами Андрія Гонтаренко, з точки зору страхової компанії медичне страхування є досить проблемним сегментом: низькі ринкові тарифи, висока вартість врегулювання і сервісу, постійно зростаюча вартість медичного обслуговування та медикаментів, часті звернення клієнтів, страхове шахрайство і т.д. У застрахованих теж чимало претензій: велика кількість обмежень у покритті з боку страхової, низька якість сервісу (найпоширеніша ситуація – неможливість додзвонитися представнику страхової), незадоволеність якістю медичних послуг. Потихеньку ці проблеми страховики намагаються вирішувати. «Наприклад, у нас успішно працює система електронних повідомлень про пропущені дзвінки з подальшою обробкою, виділена e-mail лінія для запису на консультації, введений процес контролю якості роботи операторів контактного центру та ін.», – пояснює представник великої української страхової компанії.
